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　　職工醫(yī)保報銷流程

　　報銷流程

　　持帶有芯片的社會保障卡在開通了異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，可以直接進(jìn)行刷卡結(jié)算。若不能直接刷卡結(jié)算，先個人全額墊付，出院后3個月內(nèi)前往參保關(guān)系所在醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報銷手續(xù)。

　　手工報銷需要哪些資料?

　　?醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社?？?

　　?委托他人辦理需提供代辦人的有效身份證件;

　　?財政、稅務(wù)部門制作或監(jiān)制的住院收費(fèi)專用票據(jù)報銷聯(lián)原件(加蓋醫(yī)院收費(fèi)章);

　　報銷流程

　　持帶有芯片的社會保障卡在開通了異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，可以直接進(jìn)行刷卡結(jié)算。若不能直接刷卡結(jié)算，先個人全額墊付，出院后3個月內(nèi)前往參保關(guān)系所在醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報銷手續(xù)。

　　回參保地報銷需要哪些資料?

　　?醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社?？?

　　?委托他人辦理需提供代辦人的有效身份證件;

　　《關(guān)于印發(fā)成都市建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施細(xì)則的通知》的政策解讀

　　一、起草背景及過程

　　2021年4月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》(國辦發(fā)〔2021〕14號)，提出改進(jìn)職工醫(yī)保個人賬戶計入辦法，增強(qiáng)門診共濟(jì)保障功能。2021年12月，四川省政府辦公廳發(fā)布《關(guān)于印發(fā)四川省建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施辦法的通知》(川辦發(fā)〔2021〕85號)，要求各級人民政府結(jié)合實(shí)際細(xì)化政策措施，確保在2022年10月底前出臺實(shí)施細(xì)則，2023年1月開始施行。

　　四川按照“先行試點(diǎn)、適時擴(kuò)面、全面實(shí)施”的原則，逐步擴(kuò)大定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)范圍。首批省本級職工門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單如下，具體可咨詢省醫(yī)保事務(wù)中心028-86523372。

　　同時，省本級互認(rèn)成都市門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍(即省本級參保人員可在成都市門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診統(tǒng)籌就醫(yī))。

　　應(yīng)注意，試點(diǎn)期間并不是所有的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)都納入了普通門診統(tǒng)籌保障管理。

　　首批省本級職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單(陸續(xù)更新中)

　　職工醫(yī)保門診費(fèi)用起付線是每次就醫(yī)都扣一次嗎?

　　答：不是，職工醫(yī)保門診費(fèi)用起付線一年度只計一次。

　　第一次門診就醫(yī)合規(guī)費(fèi)用未達(dá)到起付線，第二次會自動累計嗎?還是需要自己怎么操作?

　　答：系統(tǒng)會自動累計，個人無需操作。

　　拓展閱讀：普通門診起付線

　　職工醫(yī)保普通門診費(fèi)用統(tǒng)籌保障待遇按自然年度設(shè)起付線和年度支付限額

　　一個自然年度內(nèi)累計計算，在職職工起付線200元、退休人員150元;

　　支付比例為三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和符合條件的定點(diǎn)零售藥店50%、二級及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)60%，退休人員在上述相應(yīng)支付比例基礎(chǔ)上提高10個百分點(diǎn);

　　城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險待遇支付范圍是?

　　?住院醫(yī)療費(fèi)用;

　　?因患特殊疾病需長期進(jìn)行門診治療發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用;

　　?因病喪失全部或部分行動能力，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開設(shè)的家庭病床發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用;

　　?門診搶救無效死亡發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用;

　　?入院前3日內(nèi)的陽性特殊檢查費(fèi)用;

　　?住院期間因所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件限制發(fā)生在其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢查和手術(shù)費(fèi)用;

　　?因工作、居住等原因在異地就醫(yī)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用。

　　職工門診共濟(jì)以后醫(yī)?？ㄟ€能不能給家人用?家人購買藥品也會享受報銷嗎?

　　可以的

　　這次改革實(shí)現(xiàn)了參保職工本人享受統(tǒng)籌基金社會“大共濟(jì)”，參保職工本人及家庭成員享受個人賬戶“小共濟(jì)”?！按蠊矟?jì)”就是建立門診共濟(jì)保障機(jī)制，在全體參保人群范圍內(nèi)來實(shí)行共濟(jì)保障，參保職工本人使用統(tǒng)籌基金報銷;“小共濟(jì)”就是家庭范圍內(nèi)共濟(jì)，共濟(jì)使用參保職工個人賬戶。

　　職工醫(yī)保個人賬戶除參保人員本人可以按規(guī)定使用外，還可用于支付家庭成員(子女、配偶和父母)政策范圍內(nèi)的醫(yī)藥費(fèi)，以及參加居民醫(yī)保、補(bǔ)充醫(yī)保、重特大疾病保險、長期護(hù)理保險等由政府開展的與醫(yī)療保障相關(guān)的社會保險個人繳費(fèi)部分，家庭成員在定點(diǎn)零售藥店購買醫(yī)療器械、藥品、醫(yī)療耗材的費(fèi)用。

　　根據(jù)最新《成都市建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施細(xì)則》：2023年1月1日起成都職工醫(yī)保個人賬戶將實(shí)現(xiàn)家庭共濟(jì)。具體如下：

　　第五條個人賬戶主要用于支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用。

　　個人賬戶可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，在定點(diǎn)零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、補(bǔ)充醫(yī)療保險、長期護(hù)理保險等由政府開展的與醫(yī)療保障相關(guān)的社會保險的個人繳費(fèi)。

　　不能報銷職工醫(yī)保門診，學(xué)生兒童(含新生兒、大學(xué)生)參加的是成都市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，不是城鎮(zhèn)職工醫(yī)保。但可以報銷居民醫(yī)保門診費(fèi)用

　　城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人在門診統(tǒng)籌醫(yī)療機(jī)構(gòu)(公益性基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，一般是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)發(fā)生的符合門診統(tǒng)籌支付范圍內(nèi)的門診醫(yī)療費(fèi)用，由門診統(tǒng)籌基金按60%的比例支付，一個保險有效期內(nèi)報銷不超過200元。

　　大學(xué)生

　　大學(xué)生在首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)(多數(shù)為校醫(yī)院)產(chǎn)生的門診費(fèi)用可以報銷60%，一個保險有效期內(nèi)報銷不超過500元。